“接受責(zé)任”與“權(quán)衡沖突”下的選擇。沖突下的責(zé)任權(quán)衡到底是什么？我們又必須要做出何種深度的考量？在第一部分里，我們先談 到：人在選擇是否“接受責(zé)任”之前，必須要先去考量各種可能發(fā)生的 利弊得失，接著，“責(zé)任沖突”就可能發(fā)生了。

“發(fā)生責(zé)任沖突時(shí)，你該怎么辦？”有沒(méi)有什么大原則可以作為思考的方向呢？例如，有沒(méi)有什么危害，或時(shí)間是不是急迫，重要性等，都是要列入考量的。前面我曾提到，當(dāng)在面臨難以取舍的責(zé)任沖突時(shí)，我有沒(méi)有另一個(gè)替代或補(bǔ)救的方案？時(shí)間上究竟是不是那樣的急迫和那么的重要？所謂“急迫性”，是指在時(shí)間上是不是那么緊急，當(dāng)沒(méi)有 完成或稍微延后這份工作，它將會(huì)造成什么樣的危害？或會(huì)產(chǎn)生何種不利的后果？如果當(dāng)我取舍了其中之一，真的造成了不良的影響，我就得 再進(jìn)一步去想，是不是有什么補(bǔ)救的方法？看看是不是能夠彌補(bǔ)，讓被 舍棄的一方受到影響的程度不會(huì)太大，才可以做出這樣的決定。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)可分為兩點(diǎn)，第一是“時(shí)間性”的考量，事情是不是這么急迫必須立 即處理？第二是“危害性”的分析，取舍其一之后所產(chǎn)生的危害程度如 何？對(duì)于危害結(jié)果的補(bǔ)救可能性又是如何？再者，無(wú)論做出什么樣的決定，有沒(méi)有其他的替代方案？

其實(shí)這些方法，不論在MBA或EMBA的課程或社會(huì)上的大公司、大企業(yè)都曾被提到過(guò)，在這本書(shū)里面一樣也會(huì)提到。在這背后都有一整套深 刻的邏輯思考與理論，這就是在沖突責(zé)任之下，決策管理的過(guò)程。

醫(yī)師緊急救治 vs 病人自主

希波克拉底注1是古希臘醫(yī)者，被譽(yù)為西方“醫(yī)學(xué)之父”。在希波 克拉底所立的誓詞中，列出了一些特定的倫理上的規(guī)范。20世紀(jì)里許多 高校，尤其是美國(guó)的高校在授予博士學(xué)位的儀式上都采用希波克拉底誓 詞。今日，許多醫(yī)學(xué)院試圖使用其他比較適合當(dāng)今情況的文字，來(lái)取代希波克拉底誓詞（俗稱醫(yī)師誓詞）。

例如：“今我進(jìn)入醫(yī)業(yè)，立誓獻(xiàn)身人道服務(wù)；我感激尊敬恩師，如 同對(duì)待父母；并本著良心與尊嚴(yán)行醫(yī)；病患的生命健康是我首要顧念； 我必嚴(yán)守病患寄托予我的秘密；我必盡力維護(hù)醫(yī)界名譽(yù)及高尚傳統(tǒng)；我以同事為兄弟；我對(duì)病患負(fù)責(zé)，不因任何宗教、國(guó)籍、種族、政治或地 位不同而有所差別；生命從受胎時(shí)起，即為至高無(wú)上的尊嚴(yán)；即使面臨 威脅，我的醫(yī)學(xué)知識(shí)也不與人道相違。我茲鄭重地、自主地以我的人格宣誓以上的誓言。”

以救人作為職責(zé)的醫(yī)師，不論他是遵守希波克拉底誓詞，還是依 據(jù)醫(yī)療法律的要求，醫(yī)師都必須善盡救人的責(zé)任。然而，真正遇到的現(xiàn) 實(shí)問(wèn)題是，當(dāng)醫(yī)師在履行救人的天職時(shí)，病人或家屬選擇要拔管放棄生

注 1 瀏覽自：維基百科對(duì)“希波克拉底誓詞”一詞釋義（http://zh.wikipedia.org/wiki）。

命，醫(yī)師該怎樣做？以下這一則案例是關(guān)于一個(gè)醫(yī)師給病危的病人做緊 急插管治療，家屬竟然指責(zé)這位盡責(zé)替其母親插管治療的醫(yī)師，沒(méi)有事 先告知家屬同意。更令人嘩然的是，檢察官竟以涉嫌強(qiáng)制罪起訴。做或不做，確實(shí)是責(zé)任沖突的兩難！

【案例】急診室主任遭家屬砍傷

2007 年 2 月 17 日各大媒體報(bào)道一則新聞：“署立基隆醫(yī)院急診室主任，遭以前病患的家屬持刀砍傷。起因是 90 歲的孫姓女病患，于 2005 年 11 月 30 日，經(jīng)救護(hù)車轉(zhuǎn) 送基隆醫(yī)院，由急診室主任李某某主治。當(dāng)時(shí)李某某發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難、嘴唇四肢末梢發(fā)紺，指端測(cè)血氧飽和度不足， 臨床表征均顯示病患呼吸衰竭。為維持病患呼吸，李某某 依據(jù)多年工作經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)知識(shí)，先以口頭告知家屬要給予緊急插管處置，隨即在同日讓家屬簽病危通知書(shū)，病人在 醫(yī)院診治 3 天后，轉(zhuǎn)到臺(tái)北榮總醫(yī)院呼吸科病房，約一個(gè) 多月后往生。

孫姓病患的兒子即砍人的盧某某，后來(lái)對(duì)李某某提出控 告，指責(zé)李某某替母親插管時(shí)，未告知且未征得患者家屬 同意�；�隆地檢署偵查后，以強(qiáng)制罪對(duì)李某某提起公訴。該案引發(fā)該署立基隆醫(yī)院高度重視，擔(dān)心此舉會(huì)影響醫(yī)師 搶救病人的信心，院方為此開(kāi)了好幾次會(huì)討論，決定以后 即使是危急病人，一定要讓家屬簽字后才可插管�！�

由這樣的事件可知，不論是病患(或家屬)還是法律界人士、醫(yī)療界人士，都過(guò)度解讀病患同意一事，在醫(yī)療行為上扮演的功能。尤其若檢 方是因?yàn)獒t(yī)師未征得病患同意而插管，對(duì)此以強(qiáng)制罪提起公訴，令人感 到詫異且不解。即使如報(bào)紙刊載。檢方并不認(rèn)為整個(gè)過(guò)程有醫(yī)療疏失，也就是插管很明顯是基于治療為目的，是醫(yī)療措施的一環(huán)，即屬業(yè)務(wù)上 正當(dāng)行為。就算是未征得病患同意，也一樣可免除其行為的故意責(zé)任之 違法性，真不知檢方為何要如此作為。

至于醫(yī)院后來(lái)決定，即使病患危急也要征得家屬同意才可插管，正 是防御性醫(yī)療的做法。這種結(jié)果相當(dāng)不利于病患，因?yàn)槿艟o急的處置也 要等到家屬趕來(lái)同意后才進(jìn)行，那恐怕有許多沒(méi)有家屬的、家屬聯(lián)系不上的或家屬在異地的病患，就死定了。這個(gè)事件真是三方都輸?shù)慕Y(jié)果。

“接受責(zé)任”與“責(zé)任沖突”，面對(duì)這些問(wèn)題，我們?cè)撊绾稳ァ皺?quán) 衡”并做出“選擇”？在決定要不要接受責(zé)任之前，必須先進(jìn)行一種 “衡量”，包括：接受這項(xiàng)“責(zé)任”后，可能為你帶來(lái)什么好處，接受 “責(zé)任”之后可能會(huì)犧牲掉什么，可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)是什么。我們得先分 析“責(zé)任”可能帶來(lái)什么“利益”，同時(shí)，我們也必須要考量接受“責(zé) 任”所產(chǎn)生的“弊端”。

話雖如此，我們舉一個(gè)醫(yī)師緊急救治義務(wù)，或者維護(hù)病人自主權(quán)益 之間責(zé)任沖突的例子：醫(yī)師緊急實(shí)施插管急救，要不要事先得到病人或 者家屬簽字同意？

在臺(tái)灣的文化氛圍下，放棄救治（DNR-Do Not Resuscitate）是個(gè) 難以開(kāi)口的禁忌話題。

站在醫(yī)療的角度，簽了DNR不是出了事什么都不做，DNR只是“善

終”的起點(diǎn)，只是讓家人事先達(dá)成共識(shí)，只是使病人的決定獲得尊重。 站在一位醫(yī)師的角度，DNR不是“放棄”，只是有所為、有所不為。就如同臺(tái)大邱泰源教授說(shuō)的：我們會(huì)盡力“拼”，有機(jī)會(huì)時(shí)“拼救 命”，沒(méi)有機(jī)會(huì)就“拼尊嚴(yán)”、“拼善終”。

黑暗騎士：小丑槍手

【案例】美博士仿電影開(kāi)殺戒

24 歲的美國(guó)科羅拉多大學(xué)神經(jīng)科學(xué)博士生荷姆斯，

2012 年 7 月 20 日在蝙蝠俠電影《黑暗騎士︰黎明升起》

的丹佛午夜首映場(chǎng)上，持槍濫殺了 12 人，并造成 58 人受傷，他被控 24 項(xiàng)一級(jí)謀殺罪與 116 項(xiàng)謀殺未遂罪。             

根 據(jù) 丹 佛 郵報(bào) 報(bào) 道， 擔(dān) 任 科 大 學(xué) 生 心 理 輔 導(dǎo) 中 心 醫(yī) 學(xué)

主 任 的 芬 頓 醫(yī) 師， 早 在 案 發(fā) 約 6 周 前， 就 已 向 荷 姆 斯 就 讀的科羅拉多大學(xué)的“行為評(píng)價(jià)與威脅評(píng)估”小組提出警告。然而校方卻因荷姆斯正處于退學(xué)階段，因此沒(méi)有聯(lián)系 警方。

精神醫(yī)師曾警告校方留意小丑槍手心理狀態(tài)，這是一個(gè)相當(dāng)有趣的 問(wèn)題。我們很容易想象因?yàn)榉e極的“作為”而侵害別人的權(quán)利，比如駕 車撞人、毆打他人。至于“不作為”，如鄰宅失火，坐視不管；小孩子落水，不施加援手。

不作為的侵權(quán)，絕大多是因?yàn)橐欢ǖ年P(guān)系，而被認(rèn)為是有必要采取 積極的作為、防免義務(wù)時(shí)，才會(huì)有法律責(zé)任。例如，醫(yī)生對(duì)病人、學(xué)校 對(duì)學(xué)生、游覽公司對(duì)乘客的交通安全注意義務(wù)。

根據(jù)這一則社會(huì)新聞，站在責(zé)任的角度來(lái)探討的話，有一個(gè)很有 趣的話題：擔(dān)任科大學(xué)生心理輔導(dǎo)中心醫(yī)學(xué)主任的精神醫(yī)師，在案發(fā)之 前，診治這名小丑槍手時(shí)，對(duì)小丑槍手某種行徑或反應(yīng)產(chǎn)生疑慮，知悉有這樣的濫殺計(jì)劃的時(shí)候。那么，這名精神醫(yī)師有沒(méi)有對(duì)第三人，或?qū)W 校負(fù)有事前警告的義務(wù)？

美國(guó)有一個(gè)著名的案例注2，加州大學(xué)醫(yī)院的心理醫(yī)生，在診治某位 病患的時(shí)候，知悉其有殺害某人的計(jì)劃，雖交由校園警察暫時(shí)留置，但以無(wú)特殊異樣理由而釋放。兩個(gè)月后，這名病患真的殺死了某人，被害 人的父母訴加州大學(xué)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。加州最高法院認(rèn)為，心理醫(yī)生 在診斷中發(fā)現(xiàn)其病患有殺人計(jì)劃時(shí)，負(fù)有對(duì)被害人適時(shí)警告的義務(wù)，這個(gè)案例值得我們討論參考！

注 2 案例來(lái)源：《侵權(quán)行為法》王澤鑒著，2010 年 3 月出版，第 113 頁(yè)。